Аннотация. Одним из наиболее распространенных заболеваний сегодня является гипертоническая болезнь. Наиболее опасным её проявлением является гипертонический криз. От правильности оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе зачастую зависит жизнь больного. Данная статья раскрывает содержание неотложной догоспитальной помощи при гипертоническом кризе.

Ключевые слова. Гипертония, гипертонический криз, гипертоническая болезнь, неотложная помощь, догоспитальный этап.

В настоящее время одной из проблем, связанных с длительной терапией, является гипертоническая болезнь. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2017 году зарегистрировано 12 073 870 больных с гипертензией [2], что на 5,96% выше, чем в 2016 году. Повышение уровня заболеваемости гипертонией требует повышенного внимания к лечению этого заболевания, особенно на догоспитальном этапе, когда гипертонический криз представляет наибольшую опасность.

Прежде чем говорить о гипертоническом кризе, стоит определить, чем гипертоническая болезнь отличается от артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия – это синдром повышения систолического артериального давления (далее - САД)  > 140 мм. рт. ст. и/или диастолического артериального давления  (далее - ДАД) > 90 мм. рт. ст. [1]. Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, стойкое повышение артериального давления выше нормальных пределов.

Различают три степени артериальной гипертензии: первую, вторую и третью. Классификация уровней давления у лиц старше 18 лет, а также степеней артериальной гипертензии представлена в следующей таблице. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень артериальной гипертензии оценивается по более высокой категории.

Таблица 1. Классификация уровней артериального давления (мм. рт. ст.)

Гипертоническая болезнь, как уже было сказано ранее, представляет собой хроническое повышенное артериальное давление. Сильное и длительное повышение артериального давления может привести к повреждению ряда органов, так называемых, органов-мишеней: сердца, сосудов, головного мозга, сетчатки, а также почек. В зависимости от количества поврежденных органов-мишеней выставляется диагноз «гипертоническая болезнь» разных стадий. Гипертоническая болезнь первой стадии предполагает отсутствие повреждений у органов-мишеней, второй – выявление нарушений в работе одно органа-мишени или нескольких, третьей – наличие сердечнососудистых заболеваний, цереброваскулярных болезней, а также хронической болезни почек.

Грозным осложнением гипертонической болезни является гипертонический криз. Это неотложное состояние, остро возникающее резкое повышение артериального давления (САД при этом выше 180 мм. рт. ст., ДАД – выше 120 мм. рт. ст.), сопровождающееся рядом клинических симптомов. К таковым относятся: резчайшая головная боль, временные нарушения со стороны зрения, слуха, а также речи, интенсивные боли в области сердца. Кроме того может наблюдаться спутанность сознания, тошнота (вплоть до рвоты), дрожь в теле и потливость.

Гипертонические кризы принято подразделять на две группы: осложненные (также называются жизнеугрожающими) и неосложненные (соответственно нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения артериального давления. Здесь следует заметить, что степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего повреждения органов-мишеней. Для того чтобы гипертонический криз считался осложненным, помимо резкого повышения артериального давления необходимо развитие:

- инсульта;

- гипертонической энцефалопатии;

- острого коронарного синдрома;

- субарахноидального кровоизлияния;

- расслаивающейся аневризмы аорты;

- острой левожелудочковой недостаточности.

Кроме того такой же диагноз ставится при наличии:

- эклампсии или преэклампсии беременных;

- травме головного мозга;

- приеме амфетаминов, кокаина и др.

Пациенты с осложненным гипертоническим кризом подлежат немедленной госпитализации в отделение кардиологии или палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. Если имеет место инсульт, то считается целесообразным госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения. Пациенты с инсультом, а также цереброваскулярными болезнями требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение артериального давления может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте). В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения артериального давления и его оптимальной величине решается совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента. В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% снижение артериального давления. вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД – 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Для лечения гипертонического криза используются следующие препараты (вводятся парентерально):

1. Вазодилататоры:

- эналаприлат (является препаратом выбора при левожелудочковой недостаточности);

- нитроглицерин (является препаратом выбора при остром коронарном синдроме и острой левожелудочковой недостаточности);

- нитропруссид натрия (предпочтителен при острой гипертонической энцефалопатии).

2. Бета-блокаторы. При расслаивающейся аневризме аорты и остром коронарном синдроме предпочтительны эсмолол или метопролол.

3. Антиадренергические средства. При подозрении на феохромоцитому рекомендуется применять фентоламин.

4. Диуретики. Например, диувер.

5. Нейролептики (дроперидол).

6. Ганглиоблокаторы (пентамин).

Неосложненный гипертонический криз представляет меньшую опасность, поскольку, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, он не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном гипертоническом кризе возможно как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. Лечение больного с неосложненным гипертоничеким кризом может проводиться амбулаторно. При первом неосложненном гипертоническом кризе, у больных с неясным генезом артериальной гипертензии; при плохо купирующемся кризе; при частых повторных гипертонических кризах показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

Особая проблема – лечение гипертонического криза у беременных, который является наиболее частой причиной (до 40%) материнской и одной из главных причин перинатальной летальности. При лечении беременных всегда приходится ставить на чашу весов пользу для матери и возможный вред для плода (тератогенность, эмбриотоксичность). По этому вопросу существуют противоположные мнения у врачей разных стран. Так, лабеталол лицензирован для применения при ГК у беременных в Англии и считается противопоказанным для этой цели в США, где препаратом выбора является гидралазин и метилдопа. В нашей стране при развитии эклампсии рекомендовано введение сульфата магния в/в капельно (сут. доза 12 г). В случае его неэффективности используют клонидин 0,15–0,3 мг парентерально, гидралазин в дозе 10–20 мг в/в болюсно или 10–30 мг в/м. В неотложных ситуациях допустимо в/в введение нитропруссида натрия, нитроглицерина и ганглиоблокаторов. Возможно применение диазоксида вв медленно не более 150 мг, при необходимости – повторное введение через 5–15 мин. Следует помнить, что препарат может прекратить родовую деятельность [3].

При определении тактики лечения больного с гипертоническим кризом первостепенная задача — оценка состояния органов-мишеней. При подозрении на острое поражение органов-мишеней (ОИМ, ОНМК, отек легких и т. п.) больному показана экстренная госпитализация в блок интенсивного наблюдения. При неосложненном кризе помощь осуществляется амбулаторно. Используются пероральные гипотензивные препараты с быстрым и непродолжительным действием. При бессимптомной тяжелой АГ прием гипотензивных препаратов короткого действия нецелесообразен, показана коррекция базовой терапии [4].

Библиографический список:

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: клинические рекомендации / сост. Карпов Ю.А., Архипов М.В, Барбараш О.Л и др. Москва, 2013. 63 с.

2. Заболеваемость всего населения России в 2017 году / Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. // Заболеваемость всего населения России в 2017 году. Статистические материалы. 2018. Часть 2. С. 75-77.

3. Задионченко В.С., Горбачева Е.В. Гипертонические кризы // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2001. - №15. – С. 628-631.

4. Смирнова М.Д. Артериальная гипертония «urgency» против «emergency»: вопросы терминологии, дифференциальной диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2019. – №1. – С.77-82.