«Сердечная недостаточность»

«Сердечная недостаточность»

Бажанов Владимир Владимирович

Челябинская обл., г. Миасс, ГБПОУ «Миасский медицинский колледж», преподаватель специальных дисциплин, bazhan.bazhan@yandex.ru.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, правожелудочковая, левожелудочковая, ИБС.

Сердечная недостаточность — это типовая форма патологии, прикоторой нагрузка на сердце, превышает его способность совершать работу,т. е. это состояние,характеризующееся снижением резервных сократительных возможностей сердца. Проявляется сердечная недостаточностьуменьшением сердечного выброса и циркуляторной гипоксией.

Сердечная недостаточность (СН) – это состояние, при котором:

1 Сердце не может полностью обеспечить должный минутный объем крови (МО), т.е.

перфузию органов и тканей, адекватную их метаболическим потребностям в покое или

при физической нагрузке.

2 Относительно нормальный уровень МО и перфузии тканей достигается за счет чрез-

мерного напряжения внутрисердечных и нейроэндокринных компенсаторных механизмов, прежде всего за счет увеличения давления наполнения полостей сердца и активации САС, ренин-ангиотензиновой и других систем организма.

В большинстве случаев речь идет о сочетании обоих признаков СН – абсолютного или

относительного снижения МО и выраженного напряжения компенсаторных механизмов.

СН выявляется у 1–2% населения, причем ее распространенность увеличивается с воз-

растом. У лиц старше 75 лет СН встречается в 10% случаев. Почти все заболевания сер-

дечно-сосудистой системы могут осложняться СН, являющейся наиболее частой причинойгоспитализации, снижения трудоспособности и смерти больных.

Этиология

В зависимости от преобладания тех или иных механизмов формирования СН выделяют

следующие причины развития этого патологического синдрома.

I. Поражения сердечной мышцы (миокардиальная недостаточность).

1 Первичные:

• миокардиты;
• идиопатическая дилатационнаякардиомиопатия (ДКМП).

2 Вторичные:

• острый инфаркт миокарда (ИМ);
• хроническая ишемия сердечной мышцы;
• постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз;
• гипо- или гипертиреоз;
• поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани;
• токсико-аллергические поражения миокарда.

II. Гемодинамическая перегрузка желудочков сердца.

1 Повышение сопротивления изгнанию (увеличение постнагрузки):

• системная артериальная гипертензия (АГ);
• легочная артериальная гипертензия;
• стеноз устья аорты;
• стеноз легочной артерии.

2 Увеличение наполнения камер сердца (увеличение преднагрузки):

• недостаточность митрального клапана;
• недостаточность аортального клапана;
• недостаточность клапана легочной артерии;
• недостаточность трехстворчатого клапана;
• врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо.

III. Нарушение наполнения желудочков сердца.

1 Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия.

2 Экссудативный и констриктивный перикардит.

3 Перикардиальный выпот (тампонада сердца).

4 Заболевания с повышенной жесткостью миокарда и диастолической дисфункцией:

• гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);
• амилоидоз сердца;
• фиброэластоз;
• эндомиокардиальный фиброз;
• выраженная гипертрофия миокарда, в том числе при аортальном стенозе, АГ и дру-

гих заболеваниях.

IV. Повышение метаболических потребностей тканей (СН с высоким МО).

1 Гипоксические состояния:

• анемии;
• хроническое легочное сердце.

2 Повышение обмена веществ:

• гипертиреоз.

3 Беременность.

Частые причины:

• Артериальная гипертензия (88%)
• ИБС (59%)
• ХОБЛ (13%)
• СД 2типа (12%)

Редкие причины:

• Ревматические пороки сердца
• Миокардит
• Эндокардит
• Кардиомиопатии

Важно: наиболее частыми причинами сердечной недостаточности являются:

ИБС, включая острый ИМ и постинфарктный кардиосклероз;

артериальная гипертензия, в том числе в сочетании с ИБС;

клапанные пороки сердца.

Классификация

• Острая
• Хроническая
• Острая на фоне хронической
• Патофизиологическая
• Систолическая сердечная недостаточность(сердечная недостаточность со сниженной

фракцией выброса): снижение сократительнойспособности сердца, которую оценивают повеличине фракции выброса (ФВ<40%)

• Диастолическая сердечная недостаточность(ХСН с ФВ≥50%) (Сердечнаянедостаточность ссохраненной ФВ) связана с нарушениемрасслабления и наполнения сердца
• СН с промежуточной (40-49%) ФВ

 В зависимости от вовлечения отделов

• Правожелудочковая (возникают нарушенияпо большому кругу кровообращения)
• Левожелудочковая (возникают нарушенияпо малому кругу кровообращения)
• Смешанная (нарушения по малому ибольшому кругам кровообращения)

Правожелудочковая сердечная недостаточность

Утомляемость

Повышениепериферическоговенвенозного давления

Увеличение печени иселезенки

Асцит

Набухание шейных

Снижение аппетита

Дискомфорт вживоте

Увеличение веса

Отеки

Левожелудочковая сердечнаянедостаточность

Пароксизмальнаяночная одышка

Признаки застоя в легких

кашель

Влажные хрипы

Сухие хрипы

Розовое окрашивание мокроты

Увеличение ЧД

Одышка прифизическойнагрузке

Ортопноэ

Утомляемость

Цианоз

Тахикардия

Классификация Н.Д. Стражеско, В.Х.Василенко

I стадия- СН проявляется только при физической нагрузке(одышка, сердцебиения, утомляемость). Гемодинамика не нарушена

II стадия-выраженная длительная НК, нарушениягемодинамики в покое (застой в малом и большом кругахкровообращения)

Период А-признаки НК в покое выражены умеренно. Нарушениягемодинамики определяются в одном из кругов кровообращения.

Период Б-выраженные нарушения гемодинамики в которыевовлечены оба круга кровообращения

III стадия-конечная, с тяжелыми изменениями гемодинамики и

необратимыми изменениями в органах и тканях

Симптомы и признаки, типичныедля ХСН

Симптомы Специфичные

• Одышка
• Ортопноэ
• Ночные приступысердечной астмы
• Плохая переносимостьфизической нагрузки
• Утомляемость,усталость, увеличениевременивосстановления послепрекращения нагрузки

Признаки специфичные

• Отек лодыжек
• Набухание шейных вен
• Третий тон сердца (ритмгалопа)
• Смещениеверхушечного толчкавлево
• Систолический шум

Самая частая жалоба при ХСН – одышка.

На начальных стадиях заболевания одышкатолько при физических нагрузках, по мере прогрессирования заболеванияодышка появляется при меньшей нагрузке

Затем появляется одышка и в покое,особенно в положении лежа. Одышка инспираторная, облегчается в положении сидя.

Отеки

Вначале симметричные отеки в области лодыжек, постепенно возникает отечность голеней, бедер, может быть ощущение тяжести или боли в правомверхнем квадранте живота. Может быть ощущение переполнения в области шеи (набухание яремных вен). Увеличение живота за счет асцита. Тотальный отек полостей и подкожной клетчатки-анасарка.

Сбор анамнеза у пациента сподозрением на ХСН

Признаки или информация о наличии перенесенных или текущихзаболеваний сердца: ИБС

ОИМ

Стенокардия

Аритмия

Признаки атеросклероза сосудов

Факторы риска развития ССЗ:

Гиперхолестеринемия

Курение

Ожирение

Алкоголь/наркотики

Возраст/пол

Отягощенная наследственность

Перенесенные заболевания

Особенности осмотра пациента

Зона осмотра

 
Что можно обнаружить

 
Трактовка

 
Голова - шея

Цианоз губ

Набухшие шейные вены

 
Повышение давления в

верхней полой вене, то есть

в правом предсердии

 
Грудь

 
Патологический верхушечный толчок

Сердечный толчок

Патологическая пульсация

 
Изменение объема камер

сердца

Аневризма

 
Брюшная стенка

 
Эпигастральная пульсация

Асцит

 
Увеличение ПЖ

Застой по БКК, портальная

гипертензия

 
Нижние конечности
Синие плотные симметричные отеки

 
Застой по БКК

Физикальный осмотр. Перкуссия

• Расширение границ сердца
• Притупление над нижними отделамилегких-застой
• Тупой звук над нижними отделами легких содной или с обеих сторон-гидроторакс
• Увеличение размеров печени
• Притупление перкуторного звука в боковыхфланках живота-асцит

Физикальный осмотр. Аускультация

• Крепитация, влажные хрипы в базальныхотделах легких-застой в легких
• Отсутствие дыхания при аускультации-гидроторакс
• Сухие хрипы, усиливающиеся в положениилежа
• Изменения тонов сердца, появлениеакцентов, ритма галопа, появление шумов

Физикальный осмотр. Пальпация

• Смещение верхушечного толчка,расширение верхушечного толчка,появление сердечного толчка,эпигастральной пульсации
• Увеличение размеров печени
• Гепатоюгулярный рефлюкс (набуханиешейных вен при надавливании на печень)

Обследования для подтвержденияХСН

• ЭКГ
• Рентгенограмма грудной клетки
• Эхо-кг
• Натрийуретический пептид

Возможные изменения ЭКГ при ХСН

Синусовая тахикардия

Синусовая брадикардия

Наджелудочковая тахикардия /

трепетание предсердий /ФП

Желудочковые аритмии

Ишемия / инфаркт миокарда ИБС

Гипертрофия

АВ-блокада

Зубцы Q

Низкий вольтаж

Ширина QRS >120 мс;

Ни одно из изменений ЭКГ не доказывает, что у пациента ХСН. Отсутствие любых изменений делает диагноз ХСН маловероятным

Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖнеобходимо выявление 3-х ее компонентов:

1 Симптомы, типичные для СН

2 Клинические признаки, типичные для СН

3 Низкая ФВ ЛЖ<35%

Для постановки диагнозадиастолической ХСНнеобходимо выполнение 4-х условий:

1 Симптомы, типичные для ХСН

2 Клинические признаки, типичные для ХСН

3 Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширение ЛЖ

4 Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение левого предсердия) и / или диастолическая дисфункция ЛЖ.

Цели лечения ХСН

• Предотвращение развития симптомной ХСН(дляI стадии ХСН)
• устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III),
• замедление прогрессирования болезни путемзащиты сердца и других органов–мишеней

(мозг, почки,сосуды) (для стадий I–III);

• улучшение качества жизни (для стадий IIA–III);
• уменьшение количества госпитализаций (ирасходов)(для стадий I–III);
• улучшение прогноза (для стадий I–III).

                           Список используемой литературы

1.      Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 903 стр.;

2.      Неотложные состояния в кардиологии. Под редакциейС. Майерсона, Р. Чаудари и Э. Митчелла, 395 стр.;

3.      cyberleninka.ru