ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

В настоящее время хронический гастрит является довольно распространенным заболеванием. Несвоевременное обращение за помощью или неправильно организованная терапия хронического гастрита может привести к возникновению язвенной болезни желудка, а кроме того – к раку желудка.

Гастрит, хронический гастрит, диспепсический синдром, заболевание желудка.

Согласно данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации в 2017 году на территории страны зарегистрировано 4055808 пациентов с гастритом, из них в Челябинской области 105014 человек [2]. Именно поэтому каждый врач-терапевт обязан знать это заболевание и уметь с ним бороться.

Хронический гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, при котором нарушается физиологическая регенерация железистого эпителия с прогрессирующей его атрофией и развитием секреторной моторной и инкреторной недостаточности функций. На сегодняшний день хронический гастрит рассматривается как исключительно морфологическое понятие [1].

Как и любому другому заболеванию, хроническому гастриту соответствуют предрасполагающие факторы. Они делятся на две группы: экзогенные и эндогенные.

Экзогенные:

1) Алиментарный (механически, химически, термически «грубая пища», питание всухомятку, нерегулярное).

2) Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголя, постоянное использование жевательной резинки).

3) Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей хлопковая, угольная, силикатная пыль).

4) Лекарственные (резерпин, НПВС, глюкокортикоиды).

5) Стрессы.

6) Helicobacter pylori (Hр) – 85-90% случаев.

Эндогенные:

1) Воспалительные заболевания органов брюшной полости.

2) Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы).

3) Эндокринные (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, гипокортицизм).

4) Токсико-метаболические (кетоацидоз, уремия).

5) Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия).

6) Аллергия.

7) Отягощенная наследственность.

Хронический гастрит классифицируется по различным основаниям, в числе которых указываются этиологические, гистологические, топографические признаки, однако нас интересует более остальных классификация по состоянию кислотообразующей функции желудка. В этой связи выделяют две формы хронического гастрита: гипосекреторная и гиперсекреторная. В зависимости от того, какая из этих  форм развивается у пациента, проявляется разная клиника. Более подробное описание клинических проявлений обеих форм гастрита приведено в таблице 1.

Таблица 1. Клинические проявления гиперсекреторного и гипосекреторного хронического гастрита.

Объективные признаки:

- Обложенность языка белым или желтым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности, иногда лакированный язык (при В12-дефицитной анемии)

- Болезненность при пальпации живота в эпигастральной, пилородуоденальной зоне

- Могут быть пониженный вес, бледность, симптомы гиповитаминоза (заеды, гиперкератоз, ломкость волос и ногтей)

Методы лабораторной диагностики

Основные:

1. Клинический анализ крови;

2. Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза, сахар, холестерин, сывороточное железо, креатинин);

3. Копрограмма, кал на яйца глист и реакцию Грегерсена;

4. Уреазный дыхательный тест на Нр.

Дополнительные:

1. Выявление Нр методом ПЦР в кале;

2. Определение уровня витамина В12 в крови;

3. Определение антител к париетальным клеткам желудка, внутреннему фактору Касла;

4. «Серологическая биопсия желудка»:

- уровень пепсиногена I (снижен при атрофии слизистой тела желудка; при уровне менее 25 – риск метаплазии);

- уровень базального и постпрандиального гастрина-17 (снижен при атрофии слизистой антрального отдела; при атрофии только тела желудка и отсутствии атрофии антрального отдела – гастрин-17 повышен);

- соотношение: пепсиноген I/пепсиноген II (снижено менее 3 - при атрофии тела и дна желудка; пепсиноген I вырабатывается главными клетками тела и дна желудка, пепсиноген II – муцинообразующими клетками всех отделов, при воспалении).

Методы инструментальной диагностики

Основные:

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией (не менее 5 биоптатов) и идентификацией Нр.

Дополнительные:

1. Фракционное желудочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином) для оценки секреторной функции желудка.

2. Интрагастральная рH- метрия.

3. Рентген желудка.

4. УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциально-диагностический ряд.

1. Язвенная болезнь;

2. Рак желудка;

3. Функциональная (неязвенная) диспепсия;

4. Хронический панкреатит;

5. Хронический холецистит;

6. Функциональные расстройства билиарного тракта;

7. Заболевания кишечника.

Принципы терапии [3]

1. Этиотропная терапия – устранение провоцирующих факторов, вредных привычек, эрадикация Нр, диета.

2. Патогенетическая терапия – коррекция секреторных и моторных нарушений.

3. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, диспепсических жалоб (Таблица 2).

Таблица 2. Схема терапии хронического гастрита

При обнаружении хеликобактерной инфекции, необходима ее эрадикация, что является важнейшим фактором профилактики развития рака желудка.

Показания:

1. Строго рекомендуемые:

- Дуоденальная / желудочная язва (активная или неактивная, включая осложненное течение)

- MALT – лимфома (mucosal assotiation lymphatic tissue – экстранодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны слизистой оболочки желудка, низкой степени злокачественности)

- Атрофический гастрит

- Состояние после резекции желудка по поводу рака

- Пациенты, являющиеся родственниками первой линии пациентов с раком желудка

- Желание пациента (после подробной консультации с врачом).

2. Желаемые:

- Функциональная желудочная диспепсия

- НПВП-гастропатия

- ГЭРБ.

Схемы эрадикационной терапии

ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

 1. Тройная стандартная терапия: ИПП + 2 антибиотика 7 или 14 дней

Омепразол 20мг 2р/сут + Кларитромицин 500мг 2р/сут + Амоксицилин 1000мг 2р/сут. или

2. Последовательная терапия: ИПП + Амоксицилин 5 дней, затем ИПП + Кларитромицин + Метронидазол 5 дней.

ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ (КВАДРОТЕРАПИЯ)

ИПП + соли висмута + 2 антибиотика в течение 7 или 14 дней

Де-нол 240 мг 2р/сут + Тетрациклин 500 мг 4р/сут + Метронидазол 500мг 3р/сут.

ТЕРАПИЯ ТРЕТЬЕЙ ЛИНИИ

1. ИПП +Амоксицилин (или Кларитромицин) + Левофлоксацин 250мг 2р./сут.

2. ИПП +Амоксицилин + Фуразолидон 200мг 2р./сут.

3. ИПП = Амоксицилин + Рифабутин 150мг 2р./сут.

4. Индивидуальная терапия после определения чувствительности НР к антибиотикам.

Контроль эффективности эрадикационной терапии проводится при помощи уреазного дыхательного теста или определения антигенов НР методом ИФА в стуле не ранее чем через 4 недели после окончания лечения.

Список литературы:

1. Бастриков О.Ю. Практическая гастроэнтерология: учебное пособие / О.Ю. Бастриков, А.И. Долгушина, И.Ю. Пирогова. – Челябинск: Пирс. – 2013. – 234 с.

2. Заболеваемость всего населения России в 2017 году / Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. // Заболеваемость всего населения России в 2017 году. Статистические материалы. 2018. Часть 2. С. 104.

3. Справочник по гастроэнтерологии. - М.: Медицина, 2010. - 384 c.